Vul onderstaand inschrijfformulier in. De met * gemarkeerde velden zijn vereist.
Gegevens leerling
Achternaam: *
Roepnaam: *
Geboortedatum: *
E-mail:
Mobiel:
Gegevens ouder/verzorger
Aanhef: *
[maak een keuze]
De heer
Mevrouw
Achternaam: *
Voorletters: *
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Telefoon nr. thuis: *
Mobiel nr. moeder:
Mobiel nr. vader:
E-mail: *
Inschrijving
Inschrijven op: *
[maak een keuze]
Cito-begeleiding
3 dagen huiswerkbegeleiding
4 dagen huiswerkbegeleiding
5 dagen huiswerkbegeleiding
Keuze in vakken: *
Engels
Nederlands
Duits
Frans
Natuurkunde
Scheikunde
Wiskunde A
Wiskunde B
Biologie
Inschrijven vestiging: *
[maak een keuze]
Vestiging Doorn - Tenniscenter Heuvelrug
Vestiging Wijk bij Duurstede - Sportcomplex Mariƫnhoeve-West
School leerling
Naam school: *
Naam mentor:
Schooltype: *
[maak een keuze]
vmbo-t
havo
vwo
Klas: *
[maak een keuze]
brugklas
2e
3e
4e
5e
6e
Overeenkomst voor de volgende periode(s)
Periode(s): *
september - oktober
november - december
januari - februari
maart - april
mei - juli
Waar kent u mijnstudiemaat.nl van?
Via:
[maak een keuze]
vriend/vriendin kind
Andere ouder
school via docent/mentor/zorgcoƶrdinator
via nieuwsbrief/website school
advertentie
flyer
zoekmachine
Bericht:
Voor akkoord: *
* Ondergetekende verklaart zich akkoord met de
algemene betalings- en begeleidingsvoorwaarden
van mijnstudiemaat.nl.